Formulario de inscripción – Escuela Bíblica de Verano

Nombre del(a) participante *

Apellidos *

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Last

Primer apellido, segundo apellido

Fecha de nacimiento del(a) participante: *//

Sexo

Teléfono de contacto: *

Email *

Tamaño de camiseta *

Nombre del Padre, Madre o Encargado *

Número de contacto del Padre, Madre o Encargado *

Nombre de la persona de contacto en caso de emergencia *

Teléfono de contacto en caso de emergencia: *

Dirección del(a) participante *

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City

State / Province / Region

Postal Code

Country

Nombre del(a) pediatra

Número de contacto del(a) Pediatra:

Favor indicar el proveedor de plan médico de su participante

Persona autorizada a recoger el (la) participante *

Número de contacto de la persona autorizada a recoger al(a) participante: *

Favor de indicar si padece de algún tipo de alergia o condición medica que requiera cuidado o atención especial

Favor enviar una foto reciente del(a) participante:

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La foto se utilizará para propósitos de identificación del(a) participante. Se mantendrá en el expediente.

Favor enviar la copia de la tarjeta de plan médico del(a) participante:

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Se mantendrá en el expediente del(a) participante. Se solicita para que esté disponible en caso de emergencia.